Il futuro dell'intermediazione

TCM

Richiedi quotazione Polizza Temporanea Caso Morte

I campi con asteristico (*) sono obbligatori

Sei un*

Ragione Sociale*

Partita Iva Azienda*

Referente Nome*

Referente Cognome*

Codice Fiscale Azienda*

Indirizzo Azienda*

Numero Civico Azienda*

CAP Azienda*

Città Azienda*

Provincia Azienda*

Telefono Azienda*

Email Azienda*

Nome*

Cognome*

Data di Nascita*

Sesso*

Codice Fiscale*

Partita IVA*

Indirizzo*

Numero Civico*

CAP*

Città*

Provincia*

Numero di Telefono*

Email*

Data di nascita: *

Tariffa *

-Durata Polizza: *

Capitale Assicurato: *

Frazionamento: *

Invalidità Permanente: *

Tabella Accertamenti Sanitari

Tabella Accertamenti Sanitari.pdf

Questionario

Rapporto di Visita Medica

Rapporto di Visita Medica.pdf

Dichiaro di aver preso visione delle seguenti informative sul trattamento dei dati personali:

1. Informativa trattamento dati personali: Informativa trattamento dati personali *

Sì

2. Consenso al trattamento per finalità di marketing:

Sì

3. Consenso alla profilazione:

Sì

TCM

Riepilogo dei dati inseriti